L’ISTITUTO  

L’Istituto Clinico Scientifico Maugeri di Lumezzane svolge attività nell’ambito della diagnosi, valutazione funzionale, cura e riabilitazione per pazienti affetti da patologie post-acute o croniche invalidanti, sia mediche sia chirurgiche, di natura cardiologica, pneumologica, neurologica e di recu­pero e rieducazione funzionale. La struttura dispone di 149 posti letto per la degenza ordinaria e 11 posti letto tecnici di Macroattività Complessa Ambulatoriale.  

L’ESIGENZA  

Il progetto MIRATO nasce dall’esigenza di dimettere in sicurezza i pazienti ricoverati per Covid, seguendo al domi­cilio la loro convalescenza e intervenendo in modo rapido in caso di ripresa dei sintomi. I pazienti dimessi, infatti, spesso presentano ancora difficoltà respiratorie, sintomi da allet­tamento e altre disabilità conseguenti all’evento acuto. Per rispondere a quest’esigenza è stato possibile riconvertire per il supporto dei pazienti Covid i percorsi di Tele-sorveglianza sanitaria domiciliare di Nuove Reti Sanitarie (già presenti in Regione Lombardia per pazienti con scompenso cardiaco e BPCO).  

IL PROGETTO E LA SOLUZIONE IMPLEMENTATA  

Il progetto si pone come obiettivi: il monitoraggio dello stato di salute dei pazienti dimessi dopo un periodo di ospedalizzazione per Covid con strumenti standardizzati e basati su evidenze scientifiche; l’offerta di supporto per aiutare la ripresa del paziente; l’identificazione di segnali e sintomi legati alla ripresa della patologia e/o di eventuali comorbidità; la valutazione di fattibilità, vali­dità e sostenibilità a sistema del perc orso domiciliare.  È stata introdotta la figura dell’infermiere case manager che, con la sua azione di supporto, aumenta la consapevo­lezza del singolo paziente e della sua famiglia sulla pa ­tologia, riducendo lo stato di ansia associato ai sintomi e migliorando lo stile di vita del paziente.  Il programma di Tele-sorveglianza progettato ha una du­rata di tre mesi: nelle prime due set timane il paziente ri­ceve contatti telefonici quotidiani da parte dell’infermie­re case manager, nelle due settimane successive almeno due contatti settimanali e successivamente il paziente stesso contatta l’infermiere in caso di necessità. Alla fine del percorso il paziente è contattato per una verifica fi­nale. Possono essere previste durante il programma delle video-consulenze con medici specialisti.  Ai pazienti viene chiesto di utilizzare un pulsossimetro per la misurazione della saturazione e, se necessario, un elettrocardiografo monotraccia portatile per l’individua­zione di eventuali aritmie. Qualora il paziente presenti sintomi o specifiche problematiche, può chiamare diret­tamente l’infermiere o il case manager.  Il progetto vede il coinvolgimento delle seguenti strut­ture: IRCCS Istituti Clinici Scientifici Maugeri, Centri di Lumezzane (BS) e di Tradate (VA), ASST Bergamo EST e IRCCS Auxologico di Milano come centri di inclusione dei pazienti; ATS di Bergamo, che contribuisce a definire i rapporti con il territorio e la valutazione dei risultati; l’Università di Bergamo, che contribuisce ad aggiornare e innovare le scelte tecnologiche e l’integrazione delle informazioni con il FSE.

 I RISULTATI

Il progetto ha coinvolto, alla fine di aprile 2021, 440 pazienti, di cui 181 hanno concluso il programma. La du­rata del progetto inizialmente prevista pari ad un anno è stata prolungata da Regione Lombardia, finanziatrice del progetto, di ulteriori 6 mesi per rispondere alle esigen­ze pandemiche tutt’ora presenti. Tra i benefici attesi, si prevede di garantire un follow-up sicuro post dimissione ai pazienti, grazie alla possibilità di inter venire tempe­stivamente in caso di necessità e di migliorare il recupe ro e il senso di pro tezione del paziente gestito al domi ­cilio. Sono stati definiti degli indicatori a livelloclinico da monitorare, di qualità e di risultato. Sono stati svolti, inoltre, incontri per allineare e formare il personale in­fermieristico per seguire l’arruolamento e la gestione del paziente.  

GLI SVILUPPI FUTURI  

Il percorso di Tele-sorveglianza previsto nel progetto MIRATO è assimilabile ai percorsi di Tele-sorveglianza di Nuovi Reti Sanitarie previsti da Regione Lombardia e, per questo motivo, tutte le strutture lombarde che attuano tali percorsi potrebbero utilizzare questa revisione e at­tualizzazione del servizio a supporto dei pazienti affetti da Covid.